予約はこちらから | 札幌ケアフレンズ

予約の際は、以下のフォームよりお問い合わせ下さい。（ただし携帯には対応しておりません。（お問い合わせ電話番号：011-746-1294）

ご予約日reserved date	時分
メールアドレスmail address
確認のためもう一度confirm mail address
ご依頼者氏名your name
フリガナassumed name
性別sex	男性女性
電話番号telephone number
FAX番号fax number
ご利用者氏名riyousya name
フリガナassumed name
ご利用者の性別sex	男性女性
障害者手帳tecyou	有無
乗車場所jyousyabasyo	住所・施設名称（注）正確にわからない場合は住所か施設名称のどちらかだけでもＯＫです。
降車場所kousyabasyo	住所・施設名称（注）正確にわからない場合は住所か施設名称のどちらかだけでもＯＫです。
希望車種kibousyasyu	小型大型
利用種別riyousyubetu	ストレッチャー車椅子
２人対応futaritaiou	必要（ストレッチャーご利用時は、基本的に２人対応になります）不要
帰りのご利用kaerinogoriyou	有無
付添の同乗者tukisoin
自己所有の車椅子jikosyoyunokurumaisu	有無
車椅子レンタルkurumaisurent	必要不要
必要な介助hituyounakaijyo	その他の方は内容を下記↓へお書き下さい。
その他要望事項hituyounakaijyo
送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
送信submit send

現在	今日	昨日	累計